Перечень документов для прикрепления

Перечень документов для рассмотрения вопроса о закреплении гражданина

за ГБУЗ "ГДП №1 г. Копейск" при оказании ему медицинской помощи

1. Письменное заявление о выборе медорганизации по утвержденному образцу в 2 экземплярах.

2. Полис ОМС (оригинал и копия) – для всех заявителей.

3. Свидетельство о рождении – для детей (граждан РФ) после госрегистрации рождения и до 14 лет.

4. Паспорт гражданина РФ – для граждан РФ от 14 лет и старше.

5. Документ, подтверждающий  личность законного представителя и его полномочия.

6. В случае изменения места жительства – документы, подтверждающие факт изменения места жительства:

    - паспорт с отметкой о регистрации,

    - копия свидетельства о госрегистрации права на недвижимое имущество (квартиру, дом),

    - копии договора найма с приложением свидетельства о госрегистрации права собственника жилья.

Удостоверение беженца, вид на жительство, другие подтверждающие документы – для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ «О беженцах».

 


 

Главному врачу ГБУЗ "ГДП №1 г. Копейск""

Олюниной Т.Д.

    от ________________________________________

Заявление Прошу прикрепить моего ребенка (Ф.И.О.)__________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ для медицинского обслуживания в Вашем лечебно-профилактической учреждении. Свидетельство о рождении серия_________________№ _______________________________________ Дата рождения (число, мес. год)_______________ Наименование страховой организации ________________ серия полиса____ номер_________________ Дата выдачи полиса______________________ Адрес по прописке _______________________________________________________________________ Из под наблюдения какого ЛПУ прибыли____________________________________________________ Адрес фактического проживания____________________________________________________________ Место учебы______________Наличие льгот(подчеркнуть): федеральные, региональные Причина прикрепления (подчеркнуть): смена ЛПУ, перемена места жительства, другие причины (указать)____________________________________________________________________________________ Срок медицинского обслуживания (подчеркнуть):временно (до 6 месяцев), постоянно (свыше 6 месяцев). Ф.И.О. законного представителя пациента______________________________________________________ Я ознакомлен с перечнем специалистов-врачей, оказывающих первичную медицинскую и специализированную помощь; с количеством детей, обслуживаемых в данном ДЛПУ и территорией обслуживания при оказании помощи на дому. Уведомлен, что медицинская помощь на дому моему ребенку оказываться (будет, не будет), патронаж на дому выполняться (будет, не будет). Даю согласие на обработку моих персональных данных. Контактный телефон___________________подпись ____________________

Дата «____»__________ 20___г. 

 


 

Примечание: При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов: для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

- свидетельство о рождении.

- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка

- полис обязательного медицинского страхования ребенка Для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцать лет и старше:

- паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта.

- полис обязательного медицинского страхования Форма заявления составлена на основании Приказа № 406н от 26.04.2012 года «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» Министерство здравоохранения си социального развития Российской Федерации

 

                                       

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить