Перечень документов для прикрепления

 

Главному врачу ГБУЗ "ГДП №1 г. Копейск""

Олюниной Т.Д.

    от ________________________________________

Заявление Прошу прикрепить моего ребенка (Ф.И.О.)__________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ для медицинского обслуживания в Вашем лечебно-профилактической учреждении. Свидетельство о рождении серия_________________№ _______________________________________ Дата рождения (число, мес. год)_______________ Наименование страховой организации ________________ серия полиса____ номер_________________ Дата выдачи полиса______________________ Адрес по прописке _______________________________________________________________________ Из под наблюдения какого ЛПУ прибыли____________________________________________________ Адрес фактического проживания____________________________________________________________ Место учебы______________Наличие льгот(подчеркнуть): федеральные, региональные Причина прикрепления (подчеркнуть): смена ЛПУ, перемена места жительства, другие причины (указать)____________________________________________________________________________________ Срок медицинского обслуживания (подчеркнуть):временно (до 6 месяцев), постоянно (свыше 6 месяцев). Ф.И.О. законного представителя пациента______________________________________________________ Я ознакомлен с перечнем специалистов-врачей, оказывающих первичную медицинскую и специализированную помощь; с количеством детей, обслуживаемых в данном ДЛПУ и территорией обслуживания при оказании помощи на дому. Уведомлен, что медицинская помощь на дому моему ребенку оказываться (будет, не будет), патронаж на дому выполняться (будет, не будет). Даю согласие на обработку моих персональных данных. Контактный телефон___________________подпись ____________________

Дата «____»__________ 20___г. 

 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить